slid
فرم نظرسنجي
بيمارستان امام خميني كرج
لطفا ما را از كيفيت خدمات ارائه شده مطلع نماييد
survey
بيمارستان فوق تخصصي امام خميني كرج
فرم شكايت
فرم شکایات
مشخصات فرد شكايت كننده
نام و نام خانوادگی فرد شكايت كننده:
(ضروری)
نام
نام خانوادگی
تاریخ شكايت:
(ضروری)
YYYY slash MM slash DD
شيفت:
(ضروری)
صبح
عصر
شب
ميزان تحصيلات:
(ضروری)
بي سواد
سيكل
ديپلم
بالاتر از ديپلم
جنسيت:
(ضروری)
مرد
زن
شغل:
سن
لطفا یک عدد مابین
18
تا
99
وارد کنید.
نام و نام خانوادگی بيمار
نام
نام خانوادگی
نسبت با بيمار
(ضروری)
خود بيمار
خانواده بيمار
ساير
نوع بيمه:
(ضروری)
دي بنياد جانبازان
تامين اجتماعي
ساير
نوع بيمه
(ضروری)
بخش يا واحد مورد شكايت:
(ضروری)
شماره تماس
(ضروری)
نام فرد مورد شكايت:
(ضروری)
سمت:
ساعت مراجعه
(ضروری)
ساعت
:
دقيقه
موضوع شكايت
عدم دسترسی به دارو و تجهيزات
كيفيت خدمات ويزيت
دريافت هزينه خارج از تعرفه های قانونی
نظافت
تغذيه
ارجاع به مطب
عدم رعايت منشور حقوق بيمار و برخورد مناسب
مراقبت ناكافی
عدم نوبت دهي مناسب
عدم امكانات بيمارستانی
عدم اطلاع رسانی كافی
خطا
ساير
موضوع شكايت
متن شكايت:
امضا:
(ضروری)
با تيك زدن باكس فرم بالا را امضا مي كنم.
CAPTCHA
